TOESTEMMINGSFORMULIER

> ONDERDEEL A; Ondertekende verklaart hierbij het volgende;*

-Ik heb mijn PMU Artist eerlijk geïnformeerd over mijn gezondheidssituatie en medische voorgeschiedenis. Deze heb ik bij onderstaande vragen ingevuld en in overweging genomen.

-Ik ben geïnformeerd over de nazorg en risico’s van de behandeling, dit per mail en/of mondeling. Ik ben mij ervan bewust en aanvaard de risico's en mogelijke complicaties in verband met het zetten van PMU.

-Ik geef toestemming dat de behandeling zoals beschreven wordt uitgevoerd door de met naam genoemde PMU Artist. Dit volledig op eigen risico.

-Ik bevestig dat studioPMU dit toestemmingsformulier in dossier mag houden, en mij indien gewenst een kopie of foto toestuurt.

-Indien gewenst krijg ik een inktpaspoort met daarin de gebruikte pigmenten.

-Ik ben op de hoogte en ga akkoord met de behandelvoorwaarden & algemene voorwaarden van studioPMU. 

-Ik bevestig dat ik de bovenstaande informatie en onderstaande vragen correct/naar waarheid ingevuld zijn en dat ik momenteel niet onder invloed verkeer van alcohol of drugs.

  • Voornaam / Achternaam;*

  • Mijn geboortedatum;

  • Ik ben 18 jaar of ouder *janee

  • Heeft u hemofilie of andere bloedstollingsziektes ? *janee

  • Heeft u diabetes? 

  • Heeft u epilepsie? 

  • Heeft u hart- en/of vaatziekten? 

  • Heeft u auto-immuunziekte / immuunstoornis? 

  • Heeft u chronische huidaandoeningen ( eczeem/psoriasis ) op de te behandelen plek? 

  • Heeft u sarcoïdose / de ziekte van Besnier Boeck?

  • Heeft u verstoorde wondgenezing zoals bijv. keloid vorming? *janee

  • Bent u onder behandeling voor oncologische ziektes / chemo-kuur? We kunnen enkel pigmenteren voor de kuur niet tijdens. *janee

  • Bij gebruik van antistollingsmiddelen, bloedverdunners of bij het gebruik van meerdere verschillende medicatie is het verstandig toestemming aan behandelend arts te vragen *janee

  • > U heeft schriftelijke toestemming nodig van uw arts / dermatoloog bij bovenstaande gezondheidsvragen van onderdeel "B"

  • : Heeft u deze nodig en/of ontvangen? *n.v.tschriftelijke toestemming ontvangen

  • >ONDERDEEL C; PMU wordt afgeraden indien u de volgende vragen van dit onderdeel met "ja" beantwoord <

  • Bent u zwanger of geeft u borstvoeding? *janee

  • Heeft u een huidinfectie? Ongeacht de locatie en de soort infectie. *janee

  • Heeft u huidplekjes die beschadigd / abnormaal lijken, moedervlekken of actieve huidziektes op de te behandelen plek? *janee

  • Heeft u recente littekens of keloïd vorming op de te behandelen plek? *janee

  • Heeft de afgelopen 6 weken een permanente make up of tattoo laten zetten op de te behandelen plek? *janee

  • Heeft de afgelopen 6 weken een permanente make up of tattoo laten verwijderen op de te behandelen plek? *janee

  • Gebruikt u roaccutane, prednison, antibiotica of een retinol kuur? *janee

  • Heeft u korter dan een jaar plastische chirurgie of bestraling ondergaan op de te behandelen plek? *janee

  • Heeft u een allergie voor pigmentstoffen, lidocaïne (emla creme) of andere materialen waarmee PMU wordt gezet? *janee

  • Heeft de afgelopen 2 weken uw wenkbrauwen laten verven? *PMU enkel af te raden wanneer u wenkbrauwen laat pigmenteren. 

  • Heeft de afgelopen 4 weken uw wenkbrauwen laten verven met Henna verf? *PMU enkel af te raden wanneer u wenkbrauwen laat pigmenteren. *janeen.v.t

  • Heeft u blefaritis? * PMU enkel af te raden wanneer u uw eyeliner laat pigmenteren.janeen.v.t

  • Gebruikt u wimperserum? *PMU enkel af te raden wanneer u uw eyeliner laat pigmenteren. *janeen.v.t

  • Heeft de afgelopen 2 weken uw wimpers laten verven? *PMU enkel af te raden wanneer u eyeliner laat pigmenteren. *janeen.v.t

  • Heeft de afgelopen 6 weken wimperextensions laten aanbrengen?

  • *PMU enkel af te raden wanneer u eyeliner laat pigmenteren. *janeen.v.t

  • > ONDERDEEL D: Laat u PMU artiest weten <

  • Heeft u ooit een koortslip gehad? *Enkel van belang wanneer u uw lippen laat pigmenteren. PMU is niet af te raden maar voorzorgsmaatregelen zijn wel aan te raden - neem contact op met studioPMU. *ja op dit moment of heel vaakja ooit gehad of niet vaak nee nooit

  • Gebruikt u medicatie?*

  • Heeft u allergieen?*

  • Geeft u toestemming voor gebruik van uw foto's voor reclame doeleinden? 

Wilt u een kopie van dit formulier ontvangen? * Hetgeen wordt opgeslagen in uw klantenbestand* *janee

Voor akkoord onderdeel A t/m D: * Teken in onderstaande veld uw paraaf.     Opnieuw

Voor toestemming en akkoord ouder/verzorger indien nodig;